Testosteron, TRT en anabole steroïden

De stelling van deze podcast is dat de enige manier om testosterongebruik veilig te maken, is door het uit de schaduw te halen. Diederik Smit, internist-endocrinoloog en een van de oprichters van de Android Health Clinic, is het er grotendeels mee eens. Hij valt over het woord enige: er zijn meer knoppen om aan te draaien, maar openheid is volgens hem wel de voorwaarde waar de rest op rust.

Zijn kliniek is de eerste in Nederland die zich richt op harm reduction bij mensen die anabole steroïden gebruiken. Dat betekent begeleiding tijdens het gebruik, niet pas als iemand klachten heeft. In dit gesprek gaat het over wat testosteron doet, wat het kost, wie er in zijn spreekkamer zitten en waarom de zorg voor deze groep bijna nergens bestaat.

Van Miami Beach naar de gemiddelde sportschool

Testosteron is niet nieuw, zegt Smit, maar het gebruik is de laatste vijftien tot twintig jaar wel verschoven. Waar het vroeger een aangelegenheid was van topsport en van de bodybuilders die je op tv zag, is het nu tot in de recreatieve sfeer doorgesijpeld.

Twee dingen versnellen dat. Het eerste is beschikbaarheid: handel in deze middelen is illegaal, maar wie een paar minuten zoekt heeft een bestelling klaarstaan. Het tweede zijn sociale media. Vroeger stond Arnold Schwarzenegger zo ver van je af dat je hem als een superheld kon zien. Nu word je overspoeld met lichamen en zorgt het algoritme ervoor dat je gaat geloven dat het haalbaar is.

"Je komt heel ver met hard werken en veel geduld. Alleen, als je hetzelfde resultaat kan behalen in een kwart van de tijd met de helft van de moeite, is dat wel interessant."

Wat het hormoon eigenlijk doet

Testosteron verhoogt spiermassa en spierkracht doordat het de eiwitsynthese in een netto positieve balans zet, waardoor eiwitten makkelijker in spierweefsel worden ingebouwd. Daarnaast speelt het een rol bij de secundaire geslachtskenmerken, het libido en de gemoedstoestand, en heeft het ook bij vrouwen een belangrijke functie.

Rond testosteron hangt een hele familie andere middelen. Groeihormoon doet volgens Smit weinig voor kracht en spiermassa, maar meer met lichaamssamenstelling. Van de vele peptides die op de zwarte markt circuleren is vaak niet duidelijk wat ze doen en wat ze op lange termijn aanrichten, omdat ze nooit voor medisch gebruik zijn toegelaten. Oestrogenen komen indirect omhoog, omdat een deel van het testosteron omgezet wordt. Insuline wordt in de bodybuildingwereld als anabool middel gebruikt, maar daar is volgens hem geen wetenschappelijk bewijs voor. Gebruikers melden anekdotisch dat ze zich er groot en vol van voelen. Of daarmee ook echt meer contractiele eiwitten worden aangemaakt, weet niemand.

De rekening, op korte en op lange termijn

De schadelijkheid hangt samen met de dosering. In een vervangingsdosis, waar testosterone replacement therapy voor staat, zijn er volgens Smit geen noemenswaardige gezondheidsrisico's. In de praktijk gaat het bij gebruikers niet om vervangen maar om een structurele overdosis, en bij kuren gaat daar nog een factor overheen.

Op korte termijn noemt hij acne, gynecomastie, stemmingswisselingen en prikkelbaarheid, een libido dat zowel omhoog als omlaag kan schieten en soms erectieproblemen. Een aparte categorie klachten ontstaat bij het stoppen, wanneer de eigen aanmaak weer op gang moet komen. Dat duurt weken tot maanden, en in die periode is iemand feitelijk in tekort: somber, moe, lusteloos, en hij ziet een deel van de opgebouwde massa weer verdwijnen. Precies daar ligt de valkuil, want de neiging is dan om eerder opnieuw te beginnen in plaats van later.

Op lange termijn noemt hij drie hoofdproblemen. De vruchtbaarheid wordt onderdrukt, in veel gevallen tot vrijwel nul, en het herstel daarvan kan meer dan een jaar duren. De eigen testosteronproductie kan permanent minder worden, waardoor mannen die stoppen zichzelf niet meer terugvinden: de energie, de drive, het werk en de slaap zijn niet meer wat ze waren.

Het grootste zorgpunt is het hart- en vaatstelsel. Hoge doseringen verhogen de bloeddruk en het cholesterol, maken de bloedvaten minder elastisch en het bloed dikker. Die effecten stapelen op en de schade aan bloedvaten poets je niet meer weg. Het probleem, zegt Smit, is dat de gevolgen zo ver in de toekomst liggen dat gebruikers er nu weinig gevoel bij hebben. Hij vergelijkt het met pensioen: je weet dat je moet sparen, maar zonder automatische incasso gebeurt het niet.

"Misschien sterf je geen tien jaar eerder, maar je leeft wel tien of vijftien jaar in mindere kwaliteit."

Bij hele hoge doseringen en langdurig gebruik kan ook de hartspier dikker en stugger worden. Zijn kliniek ziet dat met echo's, en ook dat het lijkt terug te keren als iemand uit een kuur stapt. Wat ze nog niet weten is of er littekenweefsel achterblijft. Daarvoor start er een onderzoeksproject met sportcardiologen van het AMC, met MRI in plaats van echo.

Wie er in de spreekkamer zit

Smit maakt onderscheid tussen groepen. De recreatieve gebruiker die voor zichzelf kuurt en zijn eigen doelen stelt, heeft gezondheid meestal nog op de eerste plaats staan en is daardoor goed te sturen. Wedstrijdbodybuilders erkennen het advies wel, maar zetten prestatie erboven. Hij heeft situaties meegemaakt waarin iemand te horen kreeg dat hij beginnend hartfalen had en toch doorging.

Over de omvang van de groep verwijst hij naar het rapport van het Mulier Instituut uit 2023, dat uitkomt op ongeveer 480.000 gebruikers per jaar in Nederland. Onder krachtsporters ligt dat rond de twintig procent, onder vechtsporters bijna op de helft. Hij plaatst er zelf kanttekeningen bij, omdat schattingen in andere landen lager uitvallen en het dus een overschatting kan zijn, maar hij denkt wel dat de orde van grootte klopt.

Waarom deze zorg buiten het ziekenhuis staat

In het ziekenhuis kun je nazorg leveren aan mensen die gebruikt hebben, maar niet begeleiden tijdens gebruik. Daar zit volgens Smit een moreel oordeel onder: het is een eigen keuze, dus daar helpen we niet bij, en zeker niet op kosten van de maatschappij.

Hij wijst erop dat hij als internist dagelijks iets anders doet. Hij behandelt mensen met diabetes, en dat is net zo goed harm reduction. Een longarts trekt zijn medicatie niet in bij iemand die blijft roken.

Daarom staat zijn kliniek buiten het verzekerde circuit, met als gevolg dat niet iedereen erbij kan. Sommige gebruikers willen het niet, maar veel vaker gaat het om de kosten. Iemand betaalt wel voor een kuur en voor een coach, maar wil daarnaast niet nog een paar honderd euro per jaar uitgeven aan controles.

Zelf denkt hij dat er ruimte is voor een tussenvorm, waarbij begeleiding wordt geboden onder voorwaarden. Meedenken over het gebruik, maar wel afspraken over controles, en als iemand zich daar niet aan houdt stopt de begeleiding. Zoiets bestaat nog niet, maar in de verslavingszorg werkt het volgens hem al een beetje zo.

Wat de kliniek wel en niet doet

Voorschrijven van testosteron voor prestatieverbetering mag niet. Adviseren over middelen die iemand zelf op de zwarte markt haalt mag wel, en dat is precies waar de kliniek zit. Ze kijken mee met bloedonderzoek, doen hartonderzoek, en behandelen waar nodig de gevolgen met medicatie tegen bloeddruk of cholesterol.

Er wordt veel samengewerkt met coaches. Waar het vroeger normaal was dat iemand zijn bloedwaarden bij zijn coach neerlegde, doet de kliniek nu de interpretatie en blijft de coach de begeleiding in de gym doen. En bij vrijwel iedereen komt vroeg of laat de vraag naar een exitstrategie: hoe lang wil je dit doen, en wanneer ga je erover nadenken.

Over de nakuur is hij nuchter. Er is geen wetenschappelijk bewijs dat het het herstel versnelt. De middelen zijn relatief mild en worden kort gebruikt, en veel mannen vinden het zo belangrijk dat het niet doen ervan al voelt als achterstand. Na langdurig gebruik is hij er wel toe bereid, ook omdat het een reden geeft om iemand een paar maanden te blijven volgen.

Het grijze gebied rond TRT

De medische definitie is duidelijk: een tekort betekent twee metingen onder de ondergrens, nuchter in de ochtend, met een betrouwbare test. Daaronder ligt een groot grijs gebied van mannen die formeel geen tekort hebben, maar wel tegen de ondergrens zitten en klachten ervaren.

Die klachten zijn algemeen en kunnen van alles betekenen: slaapproblemen, overtraining, een burn-out, de schildklier. Daarom werkt de kliniek met een traject waarin ze eerst de eigen aanmaak wat verhogen tot de bovenkant van normaal, om te kijken of de klachten daarmee verdwijnen. Zo niet, dan lag het ergens anders.

"Als je vier uur per nacht slaapt, tachtig uur werkt, slecht eet en overgewicht hebt, wat denk je dan dat je hormonen doen? Dan moet je niet aan de TRT."

Soms is dat traject precies de prikkel die iemand nodig heeft om te zien dat testosteron niet het antwoord is. En als iemand daarna alsnog zelf wil beginnen, is de afweging voor Smit dat hij het niet voorschrijft, maar wel meedenkt over de manier waarop, omdat het alternatief is dat iemand het ongecontroleerd doet.

Hetzelfde geldt voor blast and cruise, waarbij mensen doorgebruiken in plaats van te pauzeren. Hij raadt het af en adviseert echte pauzes van drie tot zes maanden, zodat de eigen productie intact blijft en er een moment bestaat waarop je er helemaal vanaf kunt.

Daar zit ook een psychologisch punt onder. Wie lang kuurt, verschuift zijn referentiekader. Mannen rapporteren na het stoppen consistent dat hun libido laag is, terwijl het waarschijnlijk gewoon terug is bij hun oude niveau. Hoe korter de kuur, hoe minder dat kader verschuift.

Onderzoek dat maar mondjesmaat vooruitkomt

Zijn promotieonderzoek bestond uit het volgen van honderd gebruikers om hun gezondheidsschade in beeld te brengen. In sommige landen zou zo'n opzet ethisch niet eens toegestaan zijn.

Sinds vorig jaar is er overheidssubsidie voor onderzoek naar anabole steroïden, en er lopen twee promotietrajecten. Toch gaat het traag. De Harnas-trial begon in 2021, liep goed en toonde aan dat het gebruik onder invloed van harm reduction en controles significant afneemt, maar vier jaar later is er nog geen paper gepubliceerd. Er bestaat geen tijdschrift voor dit onderwerp, dus je moet terecht bij bladen over sport, hormonen of public health, en die branden hun vingers er liever niet aan.

Wat hij het liefst zou uitzoeken: of het hart bij elke cyclus toch stiekem een tik krijgt, en waarom de eigen testosteronproductie na een jaar onderdrukking zo veel moeite heeft om weer op gang te komen.

De Enhanced Games en het stigma

Over de Enhanced Games, waar zonder dopingcontroles wordt gesport, schreef hij met een collega een stuk in NRC. Zijn bezwaar is vooral dat de organisatoren zeggen dat het veilig is omdat deelnemers gemonitord worden. Bij middelen waarvan niemand weet wat ze over dertig of veertig jaar doen, houdt die claim geen stand.

Daarnaast verandert het volgens hem waar sport over gaat. Niet meer wie het hardst traint en de meeste discipline heeft, maar wie het beste omgaat met de bijwerkingen.

"Dan creëer je meer een talent voor doping dan een talent voor sport."

Tegelijk vindt hij dat de discussie de andere kant op net zo goed doorslaat. Buiten de sportwereld worden anabolen neergezet als levensgevaarlijk, en dat is te zwart-wit. Het helpt niet dat een huisarts soms elke willekeurige klacht aan de anabolen toeschrijft, want dan vertelt een gebruiker de volgende keer niet meer dat hij gebruikt. Uit de schaduw halen betekent voor hem vooral: het bespreekbaar maken, zodat de stap naar zorg kleiner wordt.

De laatste vraag

Aan het eind komt de vraag of hij nu voor of tegen kuren is. Hij draait hem om en vraagt of de host een zoon heeft. Stel dat die op zijn achttiende zegt dat hij wil gaan kuren, wat zeg je dan?

"Niet doen."